Среди запросов, с которыми я работаю, есть зависимости. ПАВ, алкогольная, сексуальная, шопоголизм, игровая… Их много. От них страдают не только сами пациенты, но чаще всего и их семьи тоже. Даже термин для членов семьи есть. Созависимость. Звучит как приговор, но это не совсем так. Я хочу поделиться психоаналитическим взглядом на зависимость, на который, помимо основ психиатрии, я опираюсь в своей работе.

Психоаналитическое понимание зависимости формируется через призму бессознательных процессов и динамики влечений, где ключевым становится вопрос о природе фиксации психики на определённых объектах или паттернах поведения. Центральным элементом выступает концепция либидо как энергии, направляющей развитие личности и определяющей её отношения с внешним миром. Обращаясь к истокам, то есть к концепции доктора Фройда, мы видим, что в своей фундаментальной работе "По ту сторону принципа удовольствия" он пересматривает ранние представления о доминировании принципа удовольствия, выделяя феномен навязчивого повторения. Этот механизм заставляет человека воспроизводить травматичные переживания, даже если они противоречат стремлению к удовольствию. Например, травматические неврозы демонстрируют, как психика фиксируется на болезненных событиях, создавая циклы повторения, которые не поддаются рациональному контролю. Такое поведение Фройд связывает с попыткой "овладеть травмой" через её многократное проживание, что косвенно указывает на связь зависимости с бессознательными попытками разрешения внутренних конфликтов.

Развивая идеи о бессознательном, Фройд акцентирует внимание на конфликте между сознательными установками и подавленными влечениями. Зависимость трактуется как результат фиксации либидо на ранних стадиях психосексуального развития, например, на оральной или анальной фазах. Фиксация возникает из-за неразрешённых конфликтов, связанных с удовлетворением базовых потребностей, что позже проявляется в форме компульсивного стремления к объектам, символически заменяющим первичные источники удовольствия. Это создаёт основу для понимания аддикций как регрессии к инфантильным способам взаимодействия с миром.
Итогом фрейдовского анализа становится вывод о том, что зависимость - не просто поведенческий феномен, а сложный компромисс между бессознательными влечениями и защитными механизмами психики.

Понятие компульсивного повторения как механизма работы с травмой раскрывается через призму динамики бессознательных процессов, где фиксация на травматичном опыте формирует паттерны зависимого поведения. Центральное место занимает идея о том, что психика стремится воспроизводить болезненные переживания, создавая циклы, которые заменяют рациональное разрешение конфликтов.

Обращаясь к современному психоанализу, мне хочется сделать акцент на взглядах Лэнса Додеса, американского психиатра и психоаналитика, который в своей книге "Сердце зависимости" предложил иной, нежели Фройд, подход к зависимости. Он утверждал, что практически каждому аддиктивному акту предшествует ощущение беспомощности или бессилия. Аддиктивное поведение, по его мнению, проявляется как попытка справиться с болезненными чувствами, то есть вернуть себе ощущение контроля над эмоциональным состоянием и жизнью.

Додес подчёркивал, что аддиктивный акт часто является смещением, то есть перенаправлением энергии либидо на замещающее действие. Принятие решения в пользу употребления (алкоголя, ПАВ, секс и иного) даёт человеку немедленное облегчение, даже несмотря на то, что в перспективе это действие может быть вредным.

Ключевую роль в формировании зависимости Додес отводил ярости, которая возникает из-за ощущения беспомощности и придаёт аддикции её характерные черты. Таким образом современное психоаналитическое определение зависимости можно озвучить так:
зависимость - это психологическая компульсия (навязчивое действие), которая служит способом справиться с невыносимым чувством беспомощности.
Центральный механизм зависимости - это беспомощность и иллюзия контроля.

Додес обозначал, что практически перед каждым аддиктивным актом человек переживает острое ощущение бессилия: ему кажется, что он не может повлиять на ситуацию, не способен ничего изменить, и это вызывает внутреннюю катастрофу. Аддиктивное действие (выпить, сделать ставку, употребить вещество, начать компульсивное переедание и т. п.) даёт мгновенное ощущение контроля: "Я могу хоть что-то сделать".
Здесь возникает парадокс. Зависимость объективно лишает человека контроля над жизнью, но субъективно в момент импульса она его как будто возвращает. Этот эффект и поддерживает цикл аддикции.

Додес особо выделяет ярость на собственную беспомощность как движущую силу аддикции. Эта ярость не обязательно выражается вовне: часто она направлена внутрь, на самого себя, и ощущается как невыносимое внутреннее напряжение. Аддиктивный акт становится способом "разрядить" это напряжение, пусть и временно. Додес связывает это с нарциссической травмой, когда человек чувствует себя полностью бессильным, страдает его базовое ощущение собственной эффективности и ценности, и аддикция "компенсирует" этот удар.

Невозможно упустить из вида одно из главных теоретических нововведений Додеса — утверждение, что все аддикции по своей психологической структуре аналогичны компульсивным симптомам (как при обсессивно-компульсивном расстройстве, например). Это значит, что разные формы зависимости объединяет не только объект влечения, но функция: они все работают как "способ совладания с внутренним кризисом".
Такой взгляд, кстати, позволяет применять к лечению зависимостей методы, отработанные в работе с компульсиями: распознавание триггерных состояний, анализ смысла симптома, постепенное выстраивание альтернативных способов регуляции напряжения.

Частая фраза, которую можно услышать в кабинете от зависимого пациента (или членов его семьи) – "я чувствую, что загнан в угол". Это говорит о том, что у каждой зависимости есть эмоциональный спусковой крючок. Это не просто желание удовольствия, а острая реакция на ситуацию, в которой человек ощущает себя в ловушке.

Додес в "Сердце зависимости" приводит пример из практики. Мужчина, ожидая жену, мёрз на улице, не мог связаться с ней, в какой-то момент почувствовал себя никчемным, беспомощным, как ребенок, и в итоге зашёл в бар выпить (хотя предпринимал попытки бросить пить).
Из этого примера хорошо видно, что триггер срыва чаще всего обыденный, будь то резкое падение самооценки или конфликт, а, возможно, ощущение, что "меня не слышат".

Конечно, Додес, как психиатр обращает внимание на разграничение понятий "злоупотребления" и "зависимости". И подход в работе предлагает разный. Его модель сохраняет психоаналитическую чувствительность к бессознательным процессам и ранним уязвимостям. Он не отрицает роль влечений и конфликтов (как у Фройда), но смещает фокус на аффективную функцию симптома: зависимость рассматривается не столько как проявление запрещённого влечения, сколько как способ регуляции невыносимых аффектов (беспомощность, стыд, ярость).

Сейчас в лечении зависимостей нередко преобладает так называемый "интегративный подход" (которым я тоже руководствуюсь), когда аналитик "приглашает" к себе в кабинет врача-психиатра, работа происходит в тандеме. Это считается очень эффективным, ведь психоанализ даёт в работе важную психологическую глубину, а психиатрия обеспечивает клиническую целостность и биологическую поддержку. Вместе они делают клиническую картину более полной, и соответственно, способствуют более эффективному излечению от мучительной нагрузки зависимости.